Председателю Верховного Суда Республики Крым ___________________________________ (инициалы, фамилия)
от ________________________________ __________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность) __________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении выполнять иную оплачиваемую работу

(о выполнении иной оплачиваемой работы)[1]

В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» я, _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

замещающий(ая) должность федеральной государственной гражданской службы ___________________________________________________________,

(наименование замещаемой должности, структурного подразделения)

намерен(а) выполнять (выполняю) с «___» ___________ 20____ года
по «____» ____________ 20____ года оплачиваемую деятельность:

__________________________________________________________________,

(указывается: документ, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная

_____________________________________________________________________________________________

оплачиваемая работа (трудовой договор по совместительству, гражданско-правовой договор

_____________________________________________________________________________________________ (авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.); полное наименование организации

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица),

_____________________________________________________________________________________________

с которой (которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении иной оплачиваемой работы и

_____________________________________________________________________________________________

ее (его) адрес; предполагаемый (установленный) режим рабочего времени; характер выполняемой работы

_____________________________________________________________________________________________

(педагогическая, научная, творческая или иная деятельность); наименование должности, основные

_____________________________________________________________________________________________

обязанности (содержание обязательств), тематику выполняемой работы (в том числе наименование

_____________________________________________________________________________________________

предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской работы и т.п.); условия оплаты труда

_____________________________________________________________________________________________

(стоимость услуг и т.п.); иные сведения, которые гражданский служащий считает необходимым сообщить)

Приложение (при наличии):__________________________________________

копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая деятельность (трудовой договор
о работе по совместительству, гражданско-правовой договор (авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.)

Работа будет выполняться во вне пределов служебного времени
и не повлечет возникновение конфликта интересов.

При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать запреты
и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона
от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».

«___» __________ 20___ г. ________________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Ознакомлен _______________________________ (должность, фамилия, инициалы руководителя структурного подразделения, в котором гражданский служащий проходит службу)	_____________________ (дата, подпись)
Ознакомлен _______________________________ (фамилия, инициалы заместителя Министра труда и социальной защиты Российской Федерации, координирующего и контролирующего деятельность структурного подразделения, в котором гражданский служащий проходит службу)	_____________________ (дата, подпись)
Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений	__________
Дата регистрации уведомления	«_____» __________ 20__ г.
____________________________ (фамилия, инициалы гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)	________________________ (подпись гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)