Председателю Верховного суда Республики Крым

И.И. Радионову

Наименование юрлица или ФИО (для физлица), подающего заявление (с указанием адреса, паспортных данных для физлица, номера телефона, адреса регистрации)

Прошу вернуть денежные средства с лицевого (депозитного) счета Верховного Суда Республики Крым в сумме __________руб.,____________________________________________________,

(сумма цифрами) (сумма прописью)

в соответствии с судебным актом о возврате денежных средств с лицевого (депозитного) счета Верховного Суда Республики Крым по делу №____________ от «____»_____________20__ года, внесенные платежным поручением №___________от «____»___________20__ года.

Денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:

Наименование получателя __________________________________________
ИНН получателя __________________________________________________
КПП получателя (для юр. л)__________________________________________
Наименование банка ________________________________________________
Кор/счет банка ____________________________________________________
БИК банка _______________________________________________________
Р/счет ______________________________________________________
№ л/счета (для бюджетных учреждений) _______________________________
(Реквизиты прилагаются)

Приложение: на ____л. в _____экз.

Дата ________/_________________/